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生物人工肝5——什么是肝移植?肝细胞移植前路仍漫漫?
发布时间:2023-01-16浏览次数:62
【临床分类】 【应用领域】 【作者】李芳 武瑾嵘
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导 读

和义广业【行业分析】之生物人工肝将针对肝衰竭的不同治疗手段,包括目前常用的非生物型人工肝和肝移植,以及未来具有治疗前景的生物型人工肝进行介绍。本篇带大家了解肝衰竭目前的治疗手段之一—肝移植的概念以及这一治疗手段在临床中面临的痛难点问题。

本篇共 2573 字,阅读时间预计 2-3 分钟

肝移植

1、概述

肝脏移植实际就是把原来生病的肝脏完全移除,再植入健康的、没有疾病肝脏1,其最主要的适应症是各种原因导致的肝硬化,失代偿阶段表现为黄疸、腹水、肝性脑病,或者出现肝昏迷、食道静脉曲张破裂出血,同时还可对早期的肝脏恶性肿瘤进行根治性治疗,特别是在肝硬化基础之上合并肝脏恶性肿瘤,是治疗各种良恶性肝病,特别是终末期肝病的首选治疗手段。

肝脏移植是相对复杂的手术,首先是供体肝脏取得,然后需要进行肝脏的管道灌注,就是把肝脏内部或者血管里的沉积去掉,接着使用灌注液保存,最后把肝脏在低温情况下送到需要的手术室。同时切肝也是相对比较大的手术,需要把患者肝脏全部切除,然后把供体的肝脏移接,再把血管、胆管进行吻合等。

手术虽然复杂,但经过国内外几十年的肝移植发展,最近20多年肝移植技术已经比较成熟,如果做肝移植,短期成功率较高,1年生存率一般能到90%左右。5年生存率要看原发病,原来都是肝炎、肝硬化这一类疾病,肝功能衰竭做肝移植,一般5年的生存率可以达到70%左右。但如果是肝肿瘤、肝癌做肝移植的,5年生存率可能为50%左右。

2、难点/痛点

(1)供体选择

活体肝移植的供体选择需要经历一下几个阶段:

第一阶段,自愿健康,年龄在18-60岁,身高、体重与受体相符,了解与受体的关系(亲属、非亲属),血液检查ABO(相合或相容)、HBV(我国肝炎大国)、HIV标记物等;

第二阶段,医学评估(详尽病史采集和体格检查,排除可引起手术风险的急慢性病,进行心电图、胸部X片、腹部B超(肝胆脾胰))、实验室评估(血液(常规、生化、凝血功能全套、肝炎全套、病毒系列、培养)、尿液(常规培养)、痰液(培养)、心理社会评估(专业的心理医生评估,排除强迫捐献和经济利益瓜葛);

第三阶段,影像学检查(CT:测量肝脏体积;MRI:了解肝脏是否有隐匿性肿块;MRCP、MRCA:了解门静脉、肝动脉、肝静脉、下腔静脉解剖、胆管解剖),B超提示脂肪肝必要时行肝穿刺活检,了解肝脏是否有脂肪变性及纤维化,影像学显示不清必要时行ERCP,了解胆道解剖走行;

第四阶段,精神科医生评估、医院伦理委员会同意,外科医生、麻醉科医生及相关科室进行术前讨论,确定手术方案及注意事项。

(2)手术难度

上文已进行说明。

(3)术后并发症

原发性移植物无功能(primary nonfunction,PNF):是肝移植术后早期最为严重的并发症之一,往往危及受者生命,导致移植失败。与其他并发症相比,肝移植术后PNF的发生率并不高,文献报道约为0.6%~10.0%,然而一旦发生只能行二次肝移植,否则病死率高达100%。

术后出血:是肝移植手术最常见并发症。肝移植术后腹腔引流管内持续有温热的深红色血性引流液流出,并伴有血红蛋白进行性下降,应重点考虑术后出血可能。术后出血可发生于任何时期,但多发生于术后48 h内。

血管并发症:随着外科技术的发展,肝移植术后血管并发症的发生率逐渐下降,但其一旦发生,后果十分凶险,是导致移植肝失功和受者死亡的重要原因,需要特别重视。包括由于血管吻合不当,如血管外膜内翻,吻合口扭曲和成角等、肝动脉变异、血管内膜损伤、血管直径过小等导致的肝动脉并发症;由于血管缝合不当导致吻合口狭窄、血管内膜严重受损、门静脉血管过长导致吻合后扭曲或成角、凝血功能异常等造成的门静脉并发症;由于血管吻合时缝线牵拉或收线过紧、吻合口成角或扭曲、肝静脉预留过长导致吻合后血管迂曲等造成的移植肝流出道梗阻。

胆道并发症:是肝移植术后较为棘手的并发症,发生率为5%-50%,常影响受者长期生存质量,部分最终导致移植肝失功,降低长期存活率。胆道并发症主要有胆漏、胆管吻合口狭窄、胆管缺血性改变和胆管结石。

代谢并发症:包括由于移植前糖耐量降低、糖尿病家族史、糖皮质激素使用时间过长、丙型肝炎受者等造成的移植后糖尿病;由于应用糖皮质激素导致食欲和食物摄入量提高,引起肥胖、环孢素抑制胆酸合成,减少胆固醇向胆汁和肠道分泌、免疫抑制剂与低密度脂蛋白受体结合,提高低密度脂蛋白和胆固醇水平造成的高脂血症。

肾功能不全及肾功能衰竭:由于术前合并高血压、糖尿病、肝肾综合征及原发性肾功能不全等、术中低血压导致肾灌注量不足或急性肾小管坏死、长期应用CNI类药物造成的肾衰竭。

 

肝细胞移植

肝细胞移植技术是一种将正常供体肝细胞分离纯化,通过脾动脉、门静脉、脾脏或腹膜等途径移植于受体内以此来替代部分肝功能,是一种治疗急慢性肝衰竭和代谢性肝脏疾病的方法2

该技术无论从成本还是操作技术方面,均比原位肝移植或辅助性部分原位肝移植简单得多,其优势主要体现在以下几个方面: ①来自供体肝脏的细胞可以移植到多个受体肝脏中; ②细胞移植通过血管内导管给药而不是复杂手术; ③如果使用冷冻技术保存细胞,可以在预期的非紧急环境中进行治疗; ④可对重症患者重复实施手术,且不需要摘除肝脏; ⑤移植细胞的成本应该远低于器官移植的成本。

目前在试验中使用的各种类型的细胞来促进肝再生或减少肝纤维化,但仍存在较多问题,如间充质干细胞分化并不完全,且具有促进组织纤维化的潜能,有一定风险;胚胎肝细胞的使用主要受到道德方面的限制,在伦理方面收到限制;胚胎干细胞衍生的肝细胞不可能与受体肝细胞(血液抗原,组织型和人类白细胞抗原) 完全匹配,因此,需要像全肝移植一样注意血液抗原匹配。

肝细胞在临床应用上具有多种优点。经过多年的研究,在肝细胞移植的领域已经取得了巨大的进步,其入侵性相对较小,发病率和病死率较低,可重复进行,但是它的潜力还没有完全发挥出来,很多问题和技术仍需要解决与改进,如供体细胞活力不高,移植后细胞容易发生免疫排斥、移植细胞在受体肝脏中增殖困难等。针对这些问题,学术界正在努力寻找解决方案,如果能在肝细胞来源,肝细胞移植技术上能有进一步的突破,那么肝细胞移植的应用范围将会更加广阔3

参考文献:

[1] hanmugam NP,A1一Lawati T,Kelgeri c,et a/.Auxiliary liver transplantation for acute liver failure[J].Indian Pediatr,2016,53(1):67-69.

[2] Huebert RC, Rakela J. Cellular therapy for liver disease. Mayo Clin Proc. 2014 Mar;89(3):414-24. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.10.023. PMID: 24582199; PMCID: PMC4212517.

[3] 曾颖星,郑永霞,徐艳雯,晏牧熙,沈斌.肝细胞移植治疗肝病的研究进展[J].医学综述,2018,24(07):1344-1348.

封面图来源:图片来自网络,侵删
作者声明:感谢本文参考资料作者,文中观点仅供参考,不恰当之处还望包涵指正,资料内容侵删。
作者:李芳 武瑾嵘

排版:大大怪

项目要求

医疗器械、新材料、人工智能;

一定技术壁垒

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