中国心血管病患病率处于持续上升阶段。推算心血管病现患病人数3.30亿，其中冠心病1139万，肺原性心脏病500万，心力衰竭890万，心房颤动487万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。2018年，心血管病死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病[1]。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型[2]。

根据《中国卫生健康统计年鉴2019》，2018年，中国城市居民冠心病死亡率为120.18/10万。根据 2010~2014 年我国基本医疗保险参保住院患者抽样数据库，推算急性心肌梗死年住院率为44.2/10万。我国城镇急性心肌梗死患者的中位住院费用为3.1万元，住院时间为9 d。接受冠状动脉介入治疗患者的中位住院费用为5.2万元，明显高于接受溶栓治疗（2.0万元）和保守治疗（1.3万元）的患者[1]。

心脏检查分为无创检查与有创检查。

无创检查包括：

· 实验室检查 - 心肌坏死的生物标志物，肌钙蛋白和血清肌酸激酶同工酶，血糖和血脂检测；

· 静态/动态心电图检查 - 检测心脏激动的电信号；

· 心脏MRI检查（CMR）- 评价心肌的损伤、缺血梗死及纤维化程度（心脏结构和功能的“金标准”）；

· CT血管成像（CTA）- 直观显示冠状动脉管腔狭窄和斑块情况，造影剂为碘造影剂（碘帕醇、碘普罗胺、碘海醇等）；

· 超声心动图 - 评价心脏结构及功能的异常，负荷超声心动图可以在诱导心肌缺血的情况下，评价心肌的运动功能；

· 核素心肌灌注显像 - 评价心肌灌注和心肌存活情况，注射显像剂即刻的心肌血流灌注，心肌灌注显像剂为铊-201（TI-201）、锝-99m-甲氧异腈（Tc-99m-MIBI）、锝-99m-替曲膦等（心肌血流量多，心肌摄取显像剂多，反之则摄取减少）。

有创检查包括：

· 经导管冠脉造影 - 选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，解剖学判断冠状动脉有无病变（金标准），造影剂为碘造影剂；

· 血管内超声IVUS检查 - 显示心血管断面形态和(或)血流图形，明确病变形态和斑块性质，评价病变长度，明确支架的选择和放置；

· 冠状动脉血流储备分数（FFR） - 功能学评价血管狭窄与心肌缺血之间的关系；

· 光学相干断层成像（Optical Coherence Tomography，OCT）- 判断冠状动脉斑块形态及性质（钙化/纤维/脂质斑块），判断血栓病变、内膜撕裂，判断支架置入后急性期支架的贴壁程度。

医生对于冠心病患者诊断流程大致如下：

第一，询问症状。一般询问是否有心绞痛症状，心绞痛症状如下：多表现为胸部压榨性疼痛，主要位于胸骨后，可放射到心前区，上肢，下颌咽喉部，也有患者仅表现为胸闷。

第二，如果症状描述大致与心绞痛相似，进一步做心电图检查，但是心电图大多在没有症状发生的情况是看不到心电信号变化的，但是也必须有一份以便以后对比。

第三，对于无法通过心电图诊断的，可以通过动态心电图观察24小时心电变化与症状的对应；运动试验看是否有缺血发作。

第四，症状不明了，不能诊断也不能排除的可以行冠脉CTA检查，直观的观察血管是否有狭窄。

第五，如果确诊的冠心病，药物控制不理想，那就需要冠脉造影检查，观察血管到底是什么情况，并为下一步治疗打下基础。

第六，对于急性心肌梗塞，可以通过症状，心电图诊断，外加心肌酶验证。总体原则是先无创检查再行有创检查。

图1. 疑似冠心病患者功能学评价及功能性血运重建流程^[3]

“心血管影像质控专家工作组”于2018年开始，对全国二级以上医院进行随机抽样横断面调查，共抽出了全国33个省市自治区155家医疗单位。结果显示，经导管冠状动脉造影的开展率为65.8%，冠状动脉CT血管成像（CTA）的开展率为64.5%，而负荷超声心动图（9.0%）、心脏磁共振成像（13.5%）及核素心肌灌注显像（12.9%）等检查技术均未得到广泛开展。

美国心脏学会和美国心脏病学院（AHA/ACC）、欧洲心脏学会（ESC）关于稳定性心绞痛、非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征的多项指南中，推荐冠状动脉CTA检查（推荐级别 IIa/A），推荐超声心动图检查明确心功能（推荐级别I/C）和核医学单光子发射计算机断层摄影术（SPECT）或正电子发射断层显像（PET）检查（推荐级别I/B），而不应该直接给患者实施有创的冠状动脉造影检查。

中国2017年发布的稳定性冠心病无创影像学检查路径的专家共识中，也推荐了上述检查技术，但由于缺乏国内资料，推荐的影像学检查技术更多参考的是国外指南或专家共识^[5]。

图2. 各种冠心病影像检察技术在被调查医院中的开展情况

表1. 2017年常见心血管疾病CT、心脏磁共振成像和冠状动脉造影检查的工作量情况

图3. 推算2017年全国各种心血管疾病影像检查总量

通过本次调查，得到以下初步结论：冠状动脉CTA检查成为我国冠心病早期诊断和筛查的主要技术工具，其普及使用率与经导管冠状动脉造影接近，而负荷超声心动图、心脏磁共振成像和核素心肌灌注显像技术的应用明显不足。冠状动脉CTA图像质量基本能够满足临床诊断要求，但是有进一步提高图像质量的空间，特别是低辐射剂量的规范化扫描技术亟待普及提高。并且功能学检查比例比较低。

参考文献：

[1] 中国心血管健康与疾病报告2020概要[J].中国循环杂志,2021,36(06):521-545.

[2] 百度百科-冠心病

[3] Park SJ, Ahn JM, Kang SJ. Paradigm shift to functional angioplasty: new insights for fractional flow reserve- and intravascular ultrasound-guided percutaneous coronary intervention. Circulation. 2011 Aug 23;124(8):951-7.

[4] 吕滨,任心爽,安云强,赵迎新,李希,李静,卢光明,金征宇. 中国心血管影像技术应用现状调查与医疗质量报告[J].中国循环杂志,2020,35(07):625-633.

[5] 中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组. 稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识 [J]. 中国介入心脏病学杂志, 2017,25(10): 541-549. DOI: 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 001.