和义广业【行业分析】之外视镜，将针对手术过程中使用的显微镜，包括外视镜、传统的手术显微镜及神经内镜（主要以脑室镜为切入）进行了解和比较。本篇主要针对神经内镜（主要指脑室镜）的分类及脑室镜的应用场景进行简单介绍，并系统比较了外视镜、手术显微镜及神经内镜之间的比较。

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1、概述

神经内镜可分为两种：硬性内镜和软性纤维内镜。硬性内镜按用途又可分脑室镜和颅底内镜，脑室镜应用于以脑室内操作为主的手术，而颅底内镜则适用于颅底神经外科手术。硬性内镜通过一组柱状镜片来传导影像，而软性纤维内镜传导影像是通过精细排列的光学纤维。硬性内镜成象较软性纤维内镜更为清晰，而后者则能按手术意图被任意弯曲，图像质量却不会受到任何影响。其结构组成包括以下几个模块：

• 工作套管：内镜有相应的工作套管，内可备有1个、3个或4个工作通道，其中的器械通道内可允许激光刀纤维和与内内镜配套的单极、双极、微型剪和微型钳等工作器械等通过；
• 观察视角：硬性内镜备有0°、30°、45°和70°等各种视野角度提供术中观察之用，术前应根据需要选择和准备合适角度的内镜，虽然可以直接通过内镜本身来观察术野，但是通过监视系统进行手术效果更好；

• 监视系统：内镜监视系统主要包括：摄像机、冷光源和监视器。

-摄像机有单晶片摄像机和三晶片摄像机，后者可以提供分辨率大于800线的清晰而逼真的影像

-冷光源有卤素光源、水银蒸气光源和氙光源，通过与内镜连接的纤维导光束的传导给术野提供足够的照明

-监视器一般采用屏幕显示器。

内镜操作可采用手持操作和机械式操作两种方式，机械式操作是指利用机械式固定或气动式固定方法将内内镜固定在支架上，这样可以方便术者用双手操作手术器械。

图 神经内镜（硬镜）手术路径

2、应用范围

（1）辅助颅内动脉瘤夹闭

20世纪末，神经内镜开始被运用于动脉瘤夹闭手术中1。现下，神经内镜用于动脉瘤手术通常采取内镜辅助显微神经外科手术，即运用神经内镜观测动脉瘤情况，包括动脉瘤与脑组织及血管之间的关系、动脉瘤夹闭后的位置明确、是否存在误夹或夹闭不全的情况等，因此认为神经内镜的主要用途是辅助观察2。因为神经内镜手术要求视野清晰且具有足够的操作空间，所以神经内镜最适合用于未破裂的动脉瘤、破裂的动脉瘤但蛛网膜下腔出血已吸收等患者的手术治疗中用3，尤其是深部动脉瘤患者的手术治疗中．不仅能准确探查动脉瘤结构、瘤蒂所处部位以及动脉瘤后壁下暗藏的穿通支血管．还能使手术获得较为清晰的视野，可大大减少手术操作对动脉瘤临近组织、神经及血管所造成的损伤，因此可显著降低术后并发症。促进患者尽快康复4。

（2）经蝶垂体腺瘤切除

目前，经蝶单鼻孔入路主要采取内镜神经外科切除垂体微腺瘤的方法，操作于腔隙与孔道中，与显微镜比较，神经内镜的成像更为清晰，能够从多维护观察深部术野的侧方状况，可提高病灶的切除率，同时还能预防对垂体、邻近组织的损伤作用；直视下操作可有效止血，减少术中出血量5。然而，对于较大的垂体肿瘤，尤其是瘤组织质地较硬的患者而言，影像学检查结果显示，神经内镜手术的临床疗效并不理想。巨大垂体腺瘤．尤其是鞍内肿瘤向鞍上生长较大、肿瘤偏向一侧侧或向鞍上前后方生长者，则不适合该术式6。

（3）脑室系统与蛛网膜下腔病变

临床针对脑室内微小病灶的切除手术治疗时，运用神经内镜的监视系统辅助进行显微神经外科手术操作，不但可以清楚了解脑室形态、结构，还可确定脑室中病变所处的部位。能够有效预防盲目操作对机体所造成的损伤。针对脑深部病变的切除手术治疗时，神经内镜的应用能够观察并辅助切除盲区、阴影部分的残余病灶嗍。针对不同类型的脑积水，临床上可根据不同病因选择不同术式，如第三脑室底造瘘术、透明隔造瘘术等。蛛网膜囊肿者均可行神经内镜手术治疗，且效果显著。因此，脑室系统及蛛网膜病变是神经内镜治疗的首选。

（4）其他中枢神经系统疾病

神经内镜手术在部分颅内肿瘤/血肿、脑脓肿、椎管脊髓病变等病症中的应用具有其独特的优势。将其用于治疗颅内肿瘤，常用技术为单纯内镜神经外科手术，适用于囊性颅咽管瘤/脑膜瘤、脑室内室管膜瘤、第三脑室胶样囊肿等：对于血供丰富与病症体积较大的脑肿瘤，该术式则不适用。内镜辅助显微神经外科手术能够完成鞍区肿瘤、松果体区肿瘤、脑深部与核心功能区小肿瘤、听神经瘤等切除手术。借助神经内镜，彻底切除病灶的概率可大大提升，且对脑组织的损伤较轻微，切口小，患者术后并发症发生率较低，预后佳。然而，对于颅内血肿患者来讲，手术时间越早，效果则越佳，其治疗原则在于：尽可能地减少对血肿壁的损伤以及避免新出血，同时要尽量清除全部血肿，以达到快速降低脑组织血压的治疗效果。对于残余血肿，则一般采取放置引流管的方式给予引出，术后视CT等影像学检查结果，运用尿激酶溶解血凝块。脑室中的血肿，可使用双套管、双神经内镜交叉直视下给予清除，效果尚可。

3、优劣势分析

（1）优势

神经内镜在神经外科临床应用中的优点主要体现在于：①良好的手术视野，大大地将术中空间扩展开来，以方便术者能够彻底、准确清除病灶。尤其是对于位于死角处的病灶，神经内镜的应用可大大提高切除率；②神经内镜手术骨窗小，能通过钻孔保护脑组织，采取最理想的人路方式，切口小，出血量少，且手术只在血肿腔中操作，可降低对正常脑组织的破坏性作用：③内镜直径小。不会对邻近组织构成影响，能观察穿刺道出血情况7。

（2）劣势

尽管内镜成像质量较高，但因其为二维图像，缺少立体感，“鱼眼效应”下容易出现错觉，因此其精细成像效果较显微镜差；且存在操作空间狭小、出血后止血难度大的问题。应用神经内镜联合显微镜技术，可以取长不断，避免了单一显微镜手术时视觉范围不广泛而造成部分死角难以观察，导致肿瘤切除不全，同时也避免了单一神经内镜手术时的缺点刚。

4、外视镜、手术显微镜及神经内镜（脑室镜）参数及优劣对比

外视镜、手术显微镜、神经内镜/脑室镜之间参数的比较，以及优劣势分析：  

图 手术显微镜、外视镜、神经内镜图示

[7] 郝文文，彭玉平．神经内镜下经鼻蝶手术人路的研究进展[J】．中华神经医学杂志，2016，15(6)：639—643．

封面图来源：图片来自Karl Storz，侵删

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