以往患者住院期间的诊断、检查、治疗，都按项目收费。DRG/DIP改革后则改为按病组/病种付费，按病组付费称为DRG，按病种付费称为DIP，在这两种支付方式下，不论治疗过程使用了多少药物、耗材，都有提前设定的付费标准。

7月23日，国家医保局发布了按病组和病种分值付费2.0版分组方案，正式发布《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）、《按病组（DRG）付费分组方案2.0版》、《按病种分值（DIP）付费病种库2.0版》。明确2025年起各统筹地区统一使用分组版本，在全国一致的基础上，各地结合实际调整本地细分组和病种。

伴随着2.0版本分组方案的发布，最受临床医生关注的是配套的特例单议机制，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。

··lDRG/DIP 2.0版本的3大更新特点

（1）优化分组结构

调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。

调整后的DIP2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种，分组更加精细，覆盖更加全面。包含9250组国家核心病种目录，与1.0相比，减少了2033组，集中度得以提升，调整3471组，其中因相关手术进行调整558组。

（2）增强统计精度，升级分组方式

在分组方法上，DRG2.0版一方面优化了临床论证方式，在原有31个临床认证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，如开展了耳鼻喉科、口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，使分组结果更加兼顾相关学科规律，更具科学性；另一方面升级了统计分析方法，引入麻醉风险分级，提高能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。

在分组规则上，新增不入组规则。将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断的诊断以及常规小的、门诊可以进行的手术操作列为排除范围，促进规范填报数据。

DIP2.0在分组规则上，也有所突破。一是对手术操作的界定，采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰；二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。

（3）强化机制创新，加强改革协同

协商谈判机制。对于基金的预算权重、分值、调节系数等支付的核心要素要由医疗机构、行业学协会和医保部门共同协商确定。

特例单议机制。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。

结余留用机制。医疗机构产生的结余按规定在医疗机构留用。结余留用机制可大大提高医疗机构参与支付方式改革的积极性。

意见收集机制。本次通知明确提出要建立面向医疗机构医务人员的意见收集和反馈机制，真正做到广开言路。

基金预付机制。通知提出各地医保部门可以根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助其缓解运行压力。

建立医保数据工作组。探索形成医保部门向医疗机构及时反馈医保基金运行情况的机制，便于医院的管理者能够及时掌控医疗机构的运行情况。

··用好特例单议机制 利好创新药械

特例单议机制

“特例单议”是DRG/DIP2.0版分组方案的最大亮点之一。

《通知》明确，特例单议机制是 DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 DRG/DIP 标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为 DRG 出院总病例的5%或DIP出院总病例的5%以内。

统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。

除外机制

此外，地方上近几年探索的“除外机制”也被写进《通知》。文件强调，探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入 DRG/DIP 付费。

据观察，为支持创新医药技术顺利进入临床，北京、上海、广东、海南等地陆续提出在DRG/DIP支付方面对创新药械除外支付，这次除外机制被国家层面纳入，更多创新药械企业将在此次改革中受益。

来源：国家医保局官网、中国医疗保险公众号、赛柏蓝器械

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