一、   屈光不正类型与数量

（一）  眼睛解剖：

 

眼睛由三部分组成，即眼球、视路和眼附属器。眼球又由眼球壁和眼内容物构成。视路是指从视网膜到大脑枕叶视中枢的视觉通路。眼附属器包括睫毛、眼睑、结膜、泪器、眼外肌、眼眶等。

 

图 眼睛解剖示意图

（二）  屈光不正：

 

屈光不正是指眼在不使用调节时,平行光线通过眼的屈光作用后,不能在视网膜上形成清晰的物象,而在视网膜前或后成像。屈光不正包括远视﹑近视及散光。

 

图 屈光不正示意图

屈光度：

 

屈光度（Dioptre）是屈光力的大小单位，以D表示，即指平行光线经过该屈光物质，以焦点在1m时该屈光物质的屈光力为1屈光度或1D。以透镜而言，是指透镜焦度的单位如一透镜的焦距1m时，则此镜片的屈折力为1D屈光度与焦距或反应。焦距f的长短标志着折光能力的大小，焦距越短，其折光能力就越大，轴性近视的原因是由于眼轴增长导致成像的焦点落在了视网膜前；远视的人则折光能力太弱。

 

焦距的倒数叫做透镜焦度，或屈光度，用φ表示。如果焦距是10m，那么φ=10D。凸透镜（如：远视镜片）的度数是正数(+)，凹透镜（如：近视镜片）的度数是负数(-)。一个+3屈光度的透镜，会把平行的光线聚焦在镜片的1/3米外。屈光度的单位简写是D，国际单位制的单位是m-1。

 

一般眼镜常使用度数来表示屈光度，以屈光度D的数值乘以100就是度数，例如-1.0D等于近视眼镜（凹透镜）的100度。+1.5D等于老花镜（凸透镜）的150度。

 

近视患者人群：

 

国家卫生健康委于2020年6月5日在北京同仁医院发布了《中国眼健康白皮书》，白皮书结果显示——2018年全国儿童青少年总体近视率为53.6%。其中6岁儿童为14.5%，小学生为36.0%，初中生为71.6%，高中生为81.0%，大学生为90%以上。

 

世界卫生组织统计显示，我国近视人数近7亿，居世界首位且低龄化趋势明显。

 

根据国家卫健委发布的《儿童青少年近视防控适宜技术指南》，近视在600度以上就属于高度近视。2020年卫健委监测数据显示，近视学生中，近10%近视学生为高度近视，而且占比随年级升高而增长，在幼儿园6岁儿童中有1.5%为高度近视，高中阶段达到了17.6%；

 

二、   假性近视矫正

 

假性近视是由于用眼过度致使睫状肌持续收缩痉挛，晶状体厚度增加，视物模糊不清。利用药物、针灸、埋耳针及理疗仪器，或通过患者自身强化眼肌锻炼都可放松肌肉，缓解疲劳，使视力恢复到正常状态。假性近视若不及时缓解，终究会导致眼轴变大而成为真性近视。

 

真、假性近视鉴别检查：

 

1.睫状肌麻痹法

 

用1%阿托品滴眼剂，每日1～2次，连续3～4天；或2%后马托品或0.5%托品酰胺每5～15分钟一次共6次。滴眼前、后分别查小孔镜下裸眼视力，若散瞳后视力不变为真性近视，视力增加为假性近视；验光有近视屈光度为真，无近视屈光度为假。

 

2.云雾法

 

让患者双眼同时戴+3.0D球面镜，看远物持续3分钟，然后去掉右镜片，立即查得裸眼视力，视力进步者为假性，不进步者为真性；再以同法检查左眼。

 

3.动态检影法

 

不用散瞳，①先查双眼远、近裸眼视力。远视力差、近视力正常又无其他影响视力的眼病为鉴别对象。②暗室内医生和患者面对而坐。③患者戴试镜架，左右眼前均放+2.25D球镜。④患者双眼同时注视检影镜上视标。（反光镜侧方贴5号字或大、小、上、下等笔划少的字，用检影镜旁裂隙光照明）；⑤作33cm距离同位动态检影。

 

（一） 假性近视防控

 

假性近视治疗主要以休息、纠正不良用眼习惯、缓解睫状肌疲劳为主，目前市面上有各种措施（物理、光学、药物等）来治疗或缓解假性近视，以及一些中医的调节放松睫状肌的方法（有待进一步验证与探讨），虽说防控手段多样化，但是其中角膜塑形镜和低浓度阿托品仍为主流方式。

 

针对青少年近视矫正，世界卫生组织推荐使用的方法有三种：角膜塑形镜、低浓度阿托品和每天两小时的户外活动。户外活动可刺激眼球的调节作用，但在学业压力较大的中国，多数青少年难以保证每天户外两小时，且家长多数不信任其干预效果，使得角膜塑形镜成为大多数家长和青少年的优选方式。

 

1.低浓度阿托品（滴眼液）

 

阿托品是一种抗胆碱药，化学式是C17H23NO3，为M-受体阻断剂，是一种非选择性M毒蕈碱受体拮抗剂，视巩膜、脉络膜、视网膜都是M受体的靶点。主要解除平滑肌痉挛，量大可解除小血管痉挛，改善微循环，同时抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，使心搏加快、瞳孔散大、眼压升高，兴奋呼吸中枢，解除呼吸抑制。易从胃肠道及其他黏膜吸收，也可从眼或少量从皮肤吸收。可迅速分布于全身组织，可透过血-脑脊液屏障。在眼科最常用的是 1％硫酸阿托品滴眼液或眼用凝胶，主要用于散瞳、睫状肌麻痹和儿童近视防控。

 

图 阿托品化学结构式

 

作用机制：低浓度阿托品（0.01%）延缓近视进展的具体原因还不明确，其机制可能是放松和接触睫状肌紧张，但也有研究者认为，其也通过作用与巩膜和视网膜发挥作用¹。眼科学者对阿托品控制近视的作用机制研究已有10多年历史，在研究中诞生许多学说，但确切作用机制至今尚无定论，比较有影响力的几种作用机制学说有非调节机制学说（阿托品控制近视进展不完全依赖于其对睫状肌的麻痹调节的抑制作用）、巩膜调控学说（阿托品可能是通过增加脉络膜的血流灌注、改善巩膜的缺氧状态发挥控制近视作用）、M受体学说（阿托品控制近视发生发展的机制可能是通过拮抗睫状肌上的M1、M3和M4受体）、周边视网膜离焦学说（阿托品可能作用于周边视网膜的内层，通过增强视网膜上神经元对近视性离焦的反应敏感度，增大近视离焦量来延缓眼球的生长）等²。

 

有效性：虽然阿托品的作用机制尚不清楚，但阿托品控制近视眼的的有效性已经得到初步认可。多项关于亚洲、欧洲儿童的临床试验显示，阿托品可有效、持续地抑制各种程度的近视眼进展；与安慰剂或传统的单光眼镜矫正相比，应用阿托品1年后，能显著地延缓近视眼进展减少眼轴增长（中度确定性证据）；2000年，台湾眼科协会推荐近视眼儿童常规使用阿托品控制近视眼进展，至2007年，约一半的台湾地区近视眼儿童接受此方案。对于控制近视眼，阿托品需要长期应用，新加坡的临床试验显示，阿托品治疗第2年的效果比第1年更好，并建议阿托品的初始治疗应至少持续两年。

 

由于近视眼在亚洲发病率较高，欧美地区相对发病低，因此该领域多数高质量临床研究来自亚洲，特别是东南亚地区、中国香港和台湾地区。

 

温州医科大学眼视光学院的黄锦海等人在2016年发表的一篇Meta分析进行了各种近视干预措施的有效性比较，筛选治疗时间至少为1年的儿童进行分析，共纳入30篇随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），共涉及5422只眼，研究表明，阿托品、哌仑西平和渐进多焦镜可有效延缓屈光度的增加；阿托品、哌仑西平、角膜塑形镜、周边离焦隐形镜和渐进多焦镜能有效控制眼轴的增长，其中最有效的干预措施是毒蕈碱拮抗剂药物，例如阿托品和哌仑西平³。此外，国内近年来也有很多的相关研究，在此就不一一列举了。

 

安全性：阿托品的长期应用安全性未知。2021年上海交大附属第一人民医院眼科、国家眼部疾病临床研究中心的许迅、何鲜桂教授团队在《中华眼科杂志》发表了题为“阿托品防控近视眼的安全性研究进展”的综述⁴，回顾了有关阿托品用于近视防控的不良反应情况，其主要不良反应为：

 

①畏光：因瞳孔扩张导致的，为最常见的不良反应，Meta分析发生率为25.1%（205/816），且浓度与畏光率呈正相关。

 

②视物模糊：Meat分析显示发生率为7.5%（48/636），ATOM1、ATOM2期研究显示阿托品浓度与视物模糊发生率呈正相关。（阿托品治疗近视研究——Atropine for the Treatment Of Myopia studies，ATOM研究）

 

③过敏及炎性反应：发生率为1.6%~13%，通常局限于眼部及周围皮肤，可表现为过敏性结膜炎、过敏性睑缘炎、睑腺炎（麦粒肿）、睑板腺囊肿（霰粒肿）、眼睑及眼周接触性皮炎等，且随停药好转。

 

④局部刺激症状：症状包括眼部刺痛感、溢泪、眼红等，发生率为0.88%~4%。

 

其他不良反应：

 

全身反应：面部潮红、体温升高、口干、尿潴留、中枢神经异常等。

 

停药反弹：ATOM1的结果显示，接受1%阿托品治疗2年的儿童在停药1年后，治疗组儿童近视眼的进展较对照组快；但即使经过1年的反弹，1%阿托品治疗组在3年总体延缓近视眼进展上仍然显现出优势。干眼：阿托品可阻断泪液的传导通路，引起角膜敏感性受损，反射性引起泪液分泌减少以及瞬目频率降低，使泪液蒸发过多。眼压升高：阿托品导致睫状肌麻痹，使前房角间隙变窄，增加小梁网的阻力，阻塞房水流入Schlemm管，从而导致眼压升高，故青光眼为阿托品的禁忌证。光损伤及毒性作用：阿托品所致的瞳孔持续散大会使进入眼睛的光量增多，且进入眼睛的光量与瞳孔直径的平方成正比，从理论上讲可能会造成晶状体、视网膜的光损伤，成为白内障、黄斑变性等眼病的危险因素；另一方面，阿托品可能对晶状体、视网膜存在毒性，影响其结构功能，产生潜在的长期不良反应。但目前1~2年的研究尚未发现阿托品的此类不良反应。

 

认知功能下降：已有文献表明，口服抗胆碱能药物与老年人的认知功能减退相关，但是眼用抗胆碱能药物的剂量比口服低几千倍，因此可以不必太过担忧阿托品对认知功能的影响。

 

其中，一些不良反应仅为理论推测，还有一些长期效应未明确，待进步研究探索。

 

中国内地及欧美地区尚缺乏阿托品防控近视眼上市前的规范新药临床试验，以目前阿托品在中国内地及多数欧美国家多作为睫状肌麻痹、弱视治疗和减轻视疲劳等适应证上市使用，均未获批准用于近视眼防控。目前，中国内地的低浓度阿托品尚处于临床试验阶段，暂未有企业具备生产资格。

 

低浓度阿托品国产与外资均无法直接销售，院内制剂是唯一合法途径。目前国内0.01%低浓度阿托品仅可以采用院内制剂方式在少数医院进行售卖，而网络上的低浓度阿托品主要是用较高浓度的阿托品稀释或代购国外产品，如台湾的麦迪森和五福。这类代购的方式存在较大安全风险。目前市面上0.01%阿托品包装一般分为单次剂量和多剂量。单次剂量包装的阿托品滴眼液当次使用之后即抛弃。多剂量包装产品开盖后需要长时间放置,所以会添加防腐剂。

 

参考文献：

[1] Mcbrien N A ,  Stell W K ,  Carr B . How does atropine exert its anti-myopia effects?[J]. Ophthalmic & Physiological Optics, 2013, 33(3):373-378.

[2] 尹奕秀, 刘新泉. 阿托品眼用制剂在儿童近视中应用的研究进展[J]. 中国中医眼科杂志, 2022, 32(12):5.

[3] Huang J ,  Wen D ,  Wang Q , et al. Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children: A Network Meta-analysis.[J]. Ophthalmology, 2016, 123(4):697-708.

[4] 陈玳西, 何鲜桂, 许迅. 阿托品防控近视眼的安全性研究进展[J]. 中华眼科杂志, 2021, 57(4):6.